通常は市区町村に備え付けられています。それぞれ様式に若干差異があるかもしれません。

下線部をご本人の場合に書き換えればよいです。

申　述　書

私はこの度国籍　日本　山田太郎　（昭和○○年○○月○○日生）と婚姻するについて、
本国官憲発給の婚姻要件具備証明書を添付しなければなりませんが、証明書
の交付を受けることが困難な事情があり、添付することができませんので、
下記の事項を宣誓します。
　　
　　　　　　　　　　　　　　宣　誓

１．私は○年○月○日△△△△市で生まれたミャンマー連邦国民であり、住所は
　　××××××××××××です。
２．私は独身であります。
３．私は精神異常者ではなく、禁治産宣告をうけておらず、ミャンマー連邦国法上の
　　婚姻要件をすべて備えております。

上記の通り申述します。

○○市長殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　署名・拇印

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